２０２４原信ナルス
「サマープレゼントキャンペーン企画」
応募フォーム

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、賞品の発送および個人を特定しない統計資料の作成の目的で使用させていただきます。

また、その個人情報を、お客様の同意を得ないで業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません（法令等により開示・提供を求められた場合を除きます）。

お預かりした個人情報は、応募締切日から3 ヶ月間保管した後、速やかに廃棄・消去いたします。

応募フォーム

※は必須項目です。

2回目以上応募の方

（コードは1回目応募完了時に発行されます）

お名前※

フリガナ※

年齢※

ご職業※

郵便番号※
-

都道府県※

市区町村番地※

建物名

部屋番号

電話番号※
- -

ご利用の店舗※

店舗名※

レシート画像の
アップロード※

（1枚のみ、10MBまで）

・機種や回線など環境により、画像のアップロードに時間がかかる場合がございます。

・アップロードできる画像ファイルの種類はjpeg/jpg/png/gifです。

・レシートが複数枚ある場合は、まとめて撮影してください。

・お買上げ金額が2,000円以上であることがはっきりと見えるように撮影してください。

・同一レシートによるWEBと応募用紙両方での重複応募、
またはWEBで同一レシートによる複数回応募の場合、
応募がどちらも無効となりますので、ご了承ください。